Um plano de saúde foi condenado pela 6ª Vara Cível da Comarca de Natal a fornecer integralmente o medicamento Stelara a um paciente diagnosticado com doença de Crohn e a pagar R$ 5 mil por danos morais após negar a cobertura do tratamento prescrito pela equipe médica. A decisão é do juiz Tiago Neves.
Segundo o processo, o paciente apresentou falhas terapêuticas com medicamentos convencionais e recebeu indicação para iniciar o tratamento com Stelara como forma de evitar o agravamento da doença. A operadora recusou a cobertura sob o argumento de que o tratamento seria experimental e não estaria previsto nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A empresa também alegou não ter obrigação contratual de fornecer medicamento de uso domiciliar ou utilizado em caráter off-label. Os argumentos foram rejeitados pela Justiça.
De acordo com a sentença, o paciente comprovou ser portador de uma doença grave e crônica, com histórico de complicações, incluindo obstrução intestinal e necessidade de intervenção cirúrgica. A necessidade do tratamento também foi confirmada por perícia judicial, que apontou o Stelara como alternativa terapêutica de segunda linha para casos em que houve falha dos tratamentos anteriores.
Na decisão, o magistrado afirmou que a necessidade do medicamento ficou demonstrada durante o processo. “A imprescindibilidade do tratamento foi cabalmente demonstrada pelo Laudo Pericial Judicial, que ratificou a adequação da via eleita pelo médico assistente, destacando que o medicamento representa a alternativa terapêutica de segunda linha consolidada para casos de falha biológica prévia”, escreveu.
O juiz também entendeu que a relação entre o paciente e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e considerou abusiva a negativa de cobertura. Segundo a sentença, cabe ao médico responsável definir o tratamento indicado ao paciente. “É prerrogativa exclusiva do médico assistente, e não da operadora, a definição da melhor estratégia terapêutica para o paciente, sendo abusiva qualquer cláusula ou interpretação administrativa que restrinja o acesso a tratamento essencial à preservação da vida e da integridade física do segurado”, afirmou.
Com a decisão, a operadora deverá custear integralmente o Stelara nas dosagens de 130 mg e 90 mg enquanto houver necessidade clínica, conforme prescrição médica. Além disso, foi condenada ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais, valor que será corrigido monetariamente pelo IPCA.
