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Covid-19
Pandemia do coronavírus põe saúde no foco da campanha para as eleições 2020
Pandemia faz SUS reduzir em 1,1 milhão número de atendimentos eletivos, retrocedendo 12 anos na prevenção de doenças; tema está no centro do debate das eleições 2020
Estadão
27/09/2020 | 07:48

A cada quatro anos, a saúde é tradicionalmente apontada por eleitores como a área a ser priorizada por candidatos a comandar os 5.570 municípios brasileiros. Pesquisa Ibope mostra que 33% dos paulistanos apontam a saúde como a sua maior preocupação.

Nas eleições 2020, a pandemia de covid-19 torna ainda mais urgente a demanda por propostas que reduzam a fila por exames, consultas com especialistas e cirurgias de menor complexidade – uma atribuição da Atenção Primária, sob o comando de prefeituras.

O Ministério da Saúde aponta uma queda de 16,3% nesse tipo de atendimento de janeiro a julho deste ano se comparado ao mesmo período do ano passado. Segundo levantamento, todos os 31 procedimentos considerados padrão pelo Sistema Único de Saúde (SUS) tiveram redução. Foram pouco mais de 6 milhões – uma diferença de 1,16 milhão em relação a 2019.

Na prática, a prioridade dada pelas redes de saúde de todo o País ao tratamento de pacientes infectados com o novo coronavírus fez com que o SUS retrocedesse ao menos 12 anos na prevenção de doenças por meio de atendimentos eletivos. Em 2008, primeiro ano da série histórica disponível para consulta, foram feitos 6,3 milhões de procedimentos padrão.

Atendimentos em queda

No caso de cirurgias de mama, por exemplo, o Sistema Único de Saúde (SUS) realizou 12.003 procedimentos neste ano. Em 2016, entre janeiro e julho, haviam sido 19.880. A queda também é acima da casa de 30% em cirurgias de visão e do aparelho digestivo.

O retrocesso no número de cirurgias é acompanhado pelo total de consultas com especialistas, que antes registrava ligeiro aumento ano a ano, mas que caiu diante do coronavírus. Foram 188,4 mil atendimentos em 2020, contra 218,6 mil em 2016.

Na contramão, a pandemia forçou os municípios a ampliarem o número de leitos clínicos de suas redes hospitalares, elevando ainda os custos do sistema e deixando uma herança para os futuros governantes.

Leitos clínicos em alta

Neste primeiro dia de campanha, especialistas ouvidos pela reportagemapontam os principais desafios e também algumas soluções possíveis. Os vencedores das eleições 2020 terão de comandar um sistema ainda mais deficitário por estrutura e verba e apto a vacinar a população contra o novo coronavírus.

O cenário geral, especialmente dos municípios grandes e médios, é de um sistema público inchado, em decorrência da recessão econômica e da alta do desemprego. Mas também desigual, por causa dos modelos de gestão estarem em boa parte divididos entre a administração direta e a crescente participação das Organizações Sociais, nem sempre de forma exitosa.

Professor da Faculdade de Saúde Pública da USP, Gonzalo Vecina afirma que atualizar as agendas médicas das doenças crônico-degenerativas que deixaram de ser cumpridas é medida urgente a ser tomada. Por causa da pandemia, não se deu início, por exemplo, a internações para tratamento de câncer, cirurgias cardíacas e colocação de marcapasso, entre diversos outros procedimentos.

Milhares de pessoas já aguardavam nas filas antes da pandemia

Somente na capital paulista havia 910 mil pessoas à espera de uma consulta com especialista em janeiro –  ou seja, antes do início da pandemia. Outras 370 mil aguardavam para fazer um exame ou uma cirurgia agendada. Os dados foram obtidos pelo Estadão via Lei de Acesso à Informação (LAI) e não foram atualizados pela Secretaria Municipal de Saúde.

A demora na realização desses serviços, além de prejudicar a saúde da população, onera ainda mais os cofres públicos. Isso porque diagnosticar uma doença em sua fase inicial aumenta as chances de cura e reduz os custos do tratamento, evitando, muitas vezes, a necessidade de uma cirurgia.

A zeladora Ana Paula Estevo, de 47 anos, enfrentou três meses de angústia. Moradora de Curitiba (PR), ela trata, desde o ano passado, de um mioma no útero na Santa Casa de Misericórdia. Depende de acompanhamento especializado e de uma rotina de exames para fugir da cirurgia. “É arriscado por eu ser hipertensa”, conta.

As consultas, no entanto, foram interrompidas por três meses. “A alegação foi a de que os esforços estavam no combate à covid-19 e, com isso, houve falta de agenda”, lamenta Ana Paula. Nesse período, sem acompanhamento, sofreu uma hemorragia e precisou ser submetida a exames para diagnóstico de uma anemia, retornando ao médico especialista apenas na semana passada.

A capital paranaense tinha quase 105 mil pessoas aguardando por uma consulta com especialista em março, também na fase pré-pandemia. O total de casos de covid-19 por lá já passa de 41 mil.

A prefeitura de Curitiba informou que a “situação ficou mais crítica nos meses de abril e maio, mas que está normalizando os atendimentos”. Também afirmou que “alguns procedimentos não deixaram de ter acompanhamento, como casos relacionados a câncer”. O município afirma investir em videoconsultas e monitoramento dos pacientes por telefone.

O cenário não é diferente no restante do País. Pelo contrário, é regra na maioria das cidades grandes, especialmente capitais. No Recife, mais de 170 mil pessoas estavam na fila eletiva em março.

Lindalva de Assis Vieira, de 63 anos, aguarda por um chamado da prefeitura para fazer uma ultrassonografia. Desempregada e com diagnóstico de artrose na perna, o que provoca muitas dores, ela já tentou se aposentar por invalidez, mas teve o benefício negado por apresentar exames muito antigos. Isso foi no início de 2019. Desde então segue na fila.

“A médica pediu um raio-X e uma ultrassonografia da minha perna. O raio-X eu consegui fazer. Demorou, mas consegui, já a ultrassonografia eu espero até hoje. E a consulta foi em março, antes da pandemia. É sempre assim. Uma vez, eu precisei fazer uma ultrassonografia das varizes que tenho nas pernas e esperei tanto tempo que o sistema apagou o meu caso. Não sei se deu problema ou se apagou pelo tempo”, conta.

A prefeitura do Recife informou que a ultrassonografia do joelho foi solicitada no dia 28 de fevereiro deste ano, mas que, por causa da pandemia, os exames eletivos e as consultas com especialistas foram suspensos. “Os serviços estão sendo retomados gradualmente e Lindalva segue na fila de espera e deverá receber uma ligação ou mensagem quando o exame for agendado.”

Sobre o desaparecimento de uma solicitação de exame relatado por Lindalva, a prefeitura afirmou que, na época, em 2017, o município tentou contato com a paciente diversas vezes, mas não obteve sucesso, e que, por isso, precisou devolver o pedido.

Em Belo Horizonte, mais um relato de espera. A aposentada Ivana Alves da Silva, de 70 anos, tem indicação para se submeter a uma cirurgia para corrigir catarata no olho esquerdo. De Morada Nova de Minas, cidade que fica a 298 quilômetros da capital mineira, Ivana não sai da estrada. Uma rotina desgastante em busca de exames e consultas pré-operatórios.

No dia 21, ela estava sentada em um banco de praça na chamada região hospitalar de Belo Horizonte,

área que concentra o maior número de estabelecimentos públicos de saúde da cidade. Às 10h daquela segunda-feira, a aposentada havia acabado de tirar sangue para checar seu nível de glicose – como é diabética precisa controlar a doença para poder ser operada. O problema é que não há data para o procedimento.

“A pandemia atrasou tudo. Agora até que as coisas voltaram a caminhar, mas ainda não sei quando a operação vai ser feita”, conta Ivana, que se trata no Hospital das Clínicas, da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Em nota, a unidade informou que está retomando, gradativamente, as cirurgias e as consultas eletivas. “As equipes médicas estão avaliando os casos individualmente e entrando em contato com os pacientes.”

Segundo a Secretaria de Saúde de Belo Horizonte, 22.721 pacientes estão cadastrados na central de internação que mantém para realização de cirurgias em 18 especialidades. Do total, 1.727 são para ortopedia, 491 para oftalmologia, 381 para cirurgia cardíaca, 5.762 para otorrinolaringologia e 4.016 para plástica. “As marcações de cirurgia serão normalizadas conforme avaliação sobre os indicadores da pandemia na capital”, afirmou a pasta.

A pandemia do novo coronavírus derrubou para menos da metade o número de cirurgias eletivas realizadas por hospitais da rede municipal. De janeiro a julho de 2020, ocorreram 9.413 procedimentos dessa natureza, contra 20.987 no mesmo período do ano passado – recuo de 55,15%. Em relação a consultas e exames especializados, também houve queda para menos da metade. O total caiu de 522 mil para 234 mil.

Precariedade de programas de saúde da família impede prevenção

A mobilização necessária para o atendimento de casos de covid-19 ainda prejudica o acompanhamento de pacientes atendidos pelo Programa Saúde da Família. Uma das principais atribuições municipais na Atenção Primária, o PSF é mais resolutivo e ajuda ainda a desafogar as salas de emergências, direcionando o atendimento de urgência a quem realmente precisa.

Criado em 1994, o programa tem oficialmente uma cobertura atual de 60% dos domicílios brasileiros, um aumento em relação a 2013, quando esse porcentual era de 53%, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

O problema é que, ainda de acordo com o IBGE, nem todos os cadastrados são realmente atendidos. Do total de residências oficialmente participantes do PSF há um ano, apenas 38,4% receberam visita mensal de agente comunitário de saúde ou membro das equipes de saúde.

Segundo o especialista em saúde pública Mário Scheffer, a baixa qualificação de parte dos profissionais – muitos deles recém-formados e sem especialização em medicina de família e comunidade – faz ainda com que a rotatividade nas equipes seja muito alta. A consequência dessa realidade é a dificuldade de criação de vínculo entre médico e paciente.

“Esses profissionais são contratados via Organizações Sociais, que são hoje as responsáveis por gerir grande parte das redes municipais, o que transformou a Atenção Primária numa colcha de retalhos. Não há saúde da família eficaz sem vínculos dos profissionais de saúde com o território e a população”, diz o professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.

Não obstante essa dificuldade, cerca de 23,8% dos domicílios cadastrados no PSF há um ano ou mais nunca receberam uma só visita, o que representa uma alta em comparação a 2013, quando esse porcentual era de 17,7%. A piora foi notada pelo IBGE em todas as regiões do País, com destaque para a Região Sudeste, que atingiu 30% de domicílios cadastrados, mas sem atendimento.

Durante a pandemia, as famílias que tiveram a chance de ser orientadas pelas equipes de saúde da família puderam conhecer mais sobre os sintomas e identificar parentes infectados, aumentando a possibilidade de isolamento e reduzindo o risco de contágio.

Segundo Scheffer, priorizar a atenção primária requer não só expandir o porcentual de cobertura, mas torná-la eficaz para o diagnóstico precoce de cânceres, de problemas cardíacos e boa parte dos casos de saúde mental. “E também para realizar todas as atividades de vigilância epidemiológica, inclusive testagem, controle de isolamento de casos positivos, além de vacinação.”

Logo que assumirem, prefeitos eleitos terão de organizar vacinação

Ela ainda não está disponível no Brasil, mas quando um dos modelos em teste receber aval da Anvisa para ser aplicado em território nacional, milhões e milhões de doses de vacina contra a covid-19 vão atender a população nas redes públicas municipais. Apesar de a lei que criou o SUS afirmar que as competências são concorrentes entre os entes da Federação, são os municípios que, historicamente, têm assumido essa atribuição.

Isso quer dizer que os prefeitos e prefeitas eleitos em novembro terão não só a responsabilidade de organizar esse atendimento como convencer a população a aderir à campanha. Vale ressaltar que ainda não há uma determinação judicial que obrigue adultos a se vacinarem.

O presidente Jair Bolsonaro tem declarado publicamente que não pode obrigar os cidadãos a se protegerem da covid-19, mesmo se tratando de uma doença contagiosa. O desencontro de informações provocado pelo presidente – que já classificou a doença como uma “gripezinha” e afirmou que isolamento social é para os “fracos” – vai exigir dos prefeitos e secretários municipais de saúde liderança e credibilidade durante o processo.

Professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Ligia Bahia destaca que a vacina precisará estar à disposição da população no maior número possível de locais. Nos postos de saúde, mas também nas escolas, igrejas, estações de metrô. E as prefeituras terão de convencer as pessoas a se vacinarem. Por isso, segundo ela, os futuros secretários e secretárias de saúde precisarão ser líderes.

Como lidar com as Organizações Sociais, encarregadas em muitos locais desse serviço, será outro desafio a ser enfrentado por prefeitos eleitos para governar capitais e cidade grandes, onde esse tipo de gestão só cresce. Fiscalizar o atendimento prestado, exigir não apenas o cumprimento de tabelas de plantão, mas a contratação de médicos de carga horária exclusiva fazem parte do processo de melhoria da saúde.

No Rio, foi um contrato não executado por uma OS que levou ao afastamento do governador Wilson Witzel (PSC) do cargo, hoje alvo de um processo de impeachment aprovado por todos os 69 deputados da Assembleia Legislativa do Rio.

“As OSs foram mal na pandemia. É claro que não dá para revisar todos os contratos, acabar com o modelo. Mas é preciso uma reavaliação, especialmente da forma de contratação feita por elas. Os médicos precisam ter vínculo com os pacientes e o local de trabalho. Isso está mais do que provado. E nós só temos hoje plantonistas”, completa Ligia Bahia.

Pressão por mais recursos atingirá todas as prefeituras

Diante de uma economia em recessão, manter o volume de gastos da saúde será, se não o maior desafio a ser enfrentado pelos eleitos e eleitas, o mais difícil de ser alcançado. Em tempos ditos normais, a inflação da saúde já é um empecilho, quem dirá durante uma pandemia.

A Constituição Federal determina que os municípios devem aplicar ao menos 15% de sua receita na saúde pública. Nas capitais, isso nem sempre é o suficiente. São Paulo, por exemplo, aplicou 18,6% de seu orçamento na área em 2019.

Porta de entrada do SUS, as redes municipais têm pago uma parcela cada vez maior do custo do sistema. Apesar de, na média nacional, o governo federal ainda ser o maior patrocinador da saúde pública, com 43%, o que se observa é uma crescente participação dos demais entes federativos.

No Estado de São Paulo, por exemplo, as prefeituras já pagam quase a metade dessa conta, segundo dados de 2017 do Siops, o banco de dados do ministério. São R$ 601 por habitante, na média. Resultado da recessão que se arrasta desde 2014 e leva pacientes que tinham plano de saúde de volta para a fila municipal.

Na capital, esse retorno levou a Prefeitura, em números correntes, a ampliar seu orçamento para a saúde de R$ 7,7 bilhões, em 2018, para R$ 8,2 bilhões – valor que representou 46% do total gasto na cidade pelas três esferas de poder.

A economista Ana Carla Abrão defende, para municípios menores, com pouca ou nenhuma receita, a associação em consórcios para garantir atendimento a seus moradores.

“Essa é uma saída que funciona, pois permite um uso mais eficiente dos recursos, redução de custos e melhora na gestão e distribuição de recursos. Há estruturas que, às vezes, ficam ociosas. Os consórcios possibilitam lidarmos com o fato de que no Brasil os municípios foram se multiplicando sem necessariamente ter recursos para isso”, afirma.

A pesquisadora Márcia Fausto, da Fiocruz, concorda. “Município não tem que ter tudo mesmo. Quando se pensa assim o resultado é que cada um faz pouco e todos não fazem muito. Mas isso é consequência das interferências políticas e partidárias. Os prefeitos querem ter o seu próprio posto de saúde, hospital. Mesmo que a população não precise.”

Falta de estrutura de unidades de saúde dificulta uso da telemedicina

Apontada por especialistas como uma ferramenta capaz de melhorar a qualidade do serviço prestado pela rede pública, a telemedicina ainda é incipiente no Brasil. Segundo dados da Fiocruz, 43% das Unidades Básicas de Saúde do País não utilizam a Telessaúde, programa do Ministério da Saúde dedicado a ofertar conteúdos educacionais, consultorias, diagnóstico e monitoramento, além de sistema de regulação. Todos a distância.

Entre os empecilhos apresentados pelas unidades estão problemas que vão desde dificuldades de conectividade, como falta de internet ou rede lenta, falta de treinamento e ausência de infraestrutura, incluindo computadores insuficientes e salas inadequadas. Em 2017, 48% das UBSs nem sequer tinham uma linha de telefone.

“Ter acesso à telemedicina é mais fundamental ainda em locais remotos, onde é muito difícil chegar de forma presencial. A tecnologia favorece a qualidade do cuidado com o paciente, seja ajudando no diagnóstico ou fornecendo uma segunda opinião sobre tratamento. E, a médio prazo, ainda pode reduzir custos”, diz a pesquisadora Márcia Fausto, da Fiocruz.

Mesmo na maior cidade do País, o uso da tecnologia ainda engatinha na saúde. Em uma sala pequena, com apenas três computadores, uma equipe de 15 médicos de diferentes especialidades se reveza para ajudar remotamente 600 profissionais de UBSs das zonas norte e oeste de São Paulo.

Pioneiro, o projeto foi criado em julho do ano passado a partir de uma parceria entre a Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM) e a Secretaria Municipal da Saúde. Hoje, soma pouco mais de 1,3 mil atendimentos.

“A ideia surgiu a partir de dificuldades que percebemos em relação à contratação de especialistas, demora nas consultas e faltas de pacientes por conta de grandes deslocamentos na cidade”, conta o pneumologista João Ladislau Rosa, diretor técnico da Rede Assistencial da Supervisão Técnica de Saúde (Rasts) Vila Maria/Vila Guilherme.

O funcionamento é simples: toda vez que um profissional tem dúvidas sobre o diagnóstico do paciente que está atendendo, pode preencher um formulário eletrônico e solicitar ajuda a um especialista. A conversa pode ocorrer na presença do paciente, ser realizada por videoconferência ou mesmo por meio de um chat que permite não só a troca de mensagens, mas também o envio de fotos e exames.

“Com a telemedicina, você aumenta a resolutividade da ponta duas vezes. Primeiro, quando orienta o médico e resolve o problema do paciente ali no atendimento, evitando que ele enfrente filas para consultas. Segundo, porque capacita aquele profissional, que depois de algumas dúvidas vai saber resolver o caso sozinho”, explica a pneumologista Silvia Rondina Mateus, que presta atendimentos e é assessora técnica da rede. Outro benefício é a identificação de casos urgentes já na UBS.

Mesmo sendo a maior cidade do País, São Paulo enfrenta desafios para a implementação da telemedicina – o sistema exige treinamento dos profissionais e disponibilização de computadores em todos os consultórios, o que ainda não é realidade, segundo Ladislau. Mas o que a experiência na capital mostra é que os resultados, a longo prazo, valem a pena.

“Como há uma qualificação do atendimento, há uma necessidade menor de exames de alta complexidade, o que já reduz os nossos custos”, diz Silvia. Além disso, ela afirma que a resolução de casos na UBS evita idas desnecessárias ao pronto-socorro e internações. E também é mais fácil controlar o paciente na UBS e evitar crises agudas.

Segundo a pesquisadora Márcia Fausto, se a pandemia fez com que a sociedade valorizasse novamente o SUS, ela também mostrou que investir em telemedicina é investir na qualidade do sistema. “O atendimento presencial nunca será subjugado, é claro, mas a tecnologia pode favorecer em todos os sentidos.” 

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